Доста Н.И. БелМАПО, г. Минск, Беларусь
    
    Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) продолжает оставаться одной из важнейших проблем современной урологии. Это связано, прежде всего, с большой распространенностью данного заболевания. Novara и соавт., подвергнув анализу большой объем литературных источников, указывают, что ДГПЖ встречается у 60% мужчин в возрасте 60 лет и старше и у 80% пациентов после 80 лет.
    
    В последнее время доброкачественная гиперплазия предстательной железы все больше воспринимается не как заболевание, характеризующееся увеличением предстательной железы, а как состояние, при котором резко ухудшается качество жизни пациентов из-за симптомов, связанных с нарушением мочеиспускания. В литературе вышеуказанные симптомы называются симптомами нижних мочевых путей (СНМП), вызванные доброкачественной гиперплазией предстательной железы СНМП/ДГПЖ.У таких пациентов имеет место 2 вида симптомов: симптомы наполнения и симптомы опорожнения. К симптомам наполнения относятся учащенное мочеиспускание, ночная поллакиурия, императивные позывы и императивное недержание мочи, в то время, как симптомы опорожнения проявляются затрудненным мочеиспусканием днем и ночью, истонченной струей мочи, мочеиспусканием каплями, чувством неполного опорожнения мочевого пузыря, острой и хронической задержкой мочи. Все вышеуказанные симптомы согласуются с детрузорной нестабильностью. Действительно, протокол Национального Изучения Гиперактивного Мочевого Пузыря (NOBLE) неожиданно показал, что распространенность гиперактивного мочевого пузыря (ГАМП) является одинаковой , как у мужчин, так и у женщин, хотя классический симптом ургентного недержания мочи был выявлен только у 16% мужчин против55% женщин. Суммируя вышеизложенное, авторы предполагают, что у пожилых мужчин имеется достоверная эпидемиологическая связь между инфравезикальной обструкцией (BOO), гиперактивностью детрузора и СНМП. Исходя из вышеизложенного, кажется вполне вероятным, что СНМП у пожилых мужчин могут возникать при частичной перегрузке патофизиологических механизмов, когда детрузорная нестабильность является дополнительной частью BOO, вызванной ДГПЖ. Такая смешанная патофизиология может быть причиной индивидуальных ответов на лечение и может объяснить, почему СНМП не полностью исчезают у определенного числа мужчин после удаления ДГПЖ, поскольку детрузорная диссинергия может играть свою роль в таких случаях еще длительное время .
    
    В этой связи, в последнее время распространенность ДГПЖ оценивается по числу мужчин, обращающихся за помощью с СНМП. Анализ базы данных врачей общей практики Англии, которая содержит анонимные результаты обследования около 4,6 миллионов пациентов, показал, что первичная заболеваемость СНМП/ДГПЖ линейно возрастает с 45 до 82 лет . Общая заболеваемость СНМП/ДГПЖ (то есть наличие диагноза ДГПЖ или наличие симптомов ДГПЖ) увеличивается от 2,5% среди пациентов 45 лет, до 35% у мужчин 80-летнего возраста. Примерно такие же данные были получены в подобном исследовании в Голландии. В частности, в этом исследовании первичная заболеваемость СНМП/ДГПЖ составила в целом 15 случаев на 1000 пациентов в год, с линейным увеличением к 80-летнему возрасту (r2=0,99), т.е. 3 впервые выявленных случая в год на 1000 пациентов в возрасте от 45 до 50 лет и 38 случаев в год на 1000 пациентов в возрасте 75-79 лет. Общая заболеваемость в этом исследовании составляла в среднем 10%. Используя эти данные, можно легко посчитать распространенность СНМП/ДГПЖ в Республике Беларусь.
    
    В 2000 году в РБ мужчин в возрасте 45-49 лет проживало 330522 человека. Если учесть, что в этой возрастной группе общая заболеваемость СНМП/ДГПЖ составляет 2,5%, то число больных ДГПЖ равнялось 8263. В этот же период в стране проживало 253756 мужчин в возрасте 70 лет и старше. При заболеваемости СНМП/ДГПЖ в этой группе 35%, число больных ДГПЖ составит 88814 человек. При общем количестве в республике мужчин в 2000 году в возрасте 45-70 лет и старше 1452515 человек и среднем показателе общей заболеваемости 10%, число пациентов с СНМП/ДГПЖ составляло 145251 человек, а ежегодный прирост больных СНМП/ДГПЖ в стране составляет 21787человек, если исходить из того, что ежегодный прирост равен 15 случаям на 1000 мужчин. Эти эпидемиологические данные необходимо принимать во внимание, когда идет речь о планировании оказания различных видов помощи больных с ДГПЖ.
    
    Что касается этиопатогенеза заболевания, то он остается многофакторным с признанием ведущего значения гормональных изменений у мужчин в возрасте после 40 лет. Вместе с тем, в последние годы появляется все больше и больше убедительных данных о влиянии различных факторов роста в развитии и прогрессировании ДГПЖ. Морфологические исследования показывают, что ДГПЖ начинает формироваться с фибробластного узла в периуретральной области, где концентрация базового фактора роста фибробластов (6ФРФ) более высокая, чем в периферической части простаты. Подобная сильная связь обнаружена между эпидермальным фактором роста (ЭФР) и уровнем андрогенов в отдельных участках предстательной железы, а так же другими факторами роста: инсулиноподобный фактор роста (ИФР), трансформирующий фактор роста (ТФРр), фактор роста кератоцитов (ФРК) и другие.
    
    Исследования последних лет так же показывают, что в развитии ДГПЖ важная роль принадлежит воспалению. На это указывает наличие Т и В- лимфоцитов и макрофагов в строме ДГПЖ. Основным провоспалительным цитокином в ткани ДГПЖ является IL-17, который обнаруживается в гладкомышечных клетках и апикальной части выводных протоков ДГПЖ и стимулирует выработку эпителиальными, эндотелиальными и фибропластическими клетками IL-1 р, TNF-a, IL-6, IL-8, а так же циклооксигеназы-2 (СОХ-2). Существуют данные, которые указывают на корреляцию частоты воспаления с объемом ДГПЖ: 29,9%, 37,3% и 50% воспаления при объеме железы 40-49, 50-59, 60-69см3 соответственно. Авторы, изучавшие роль воспаления пришли к выводу, что пациенты с воспалением более склонны к развитию более выраженных симптомов ДГПЖ и чаще нуждаются в инвазивных методах лечения. Что бы объяснить взаимоотношение между воспалением простаты и ДГПЖ, в исследовании Medical Therapy of Prostatic Symptoms (MTOPS) была выделена группа, состоящая из 1198 пациентов. В этой группе было 2,6% случаев острого и 42,8% хронического простатита. У мужчин с воспалением был достоверно больше объем простаты (41,1 против 36,8 см3) иПСА сыворотки крови (3,3 против 2,5 ng/ml). Более того, при оценке результатов лечения, было показано, что у больных с воспалением более часто отмечалось прогрессирование ДГПЖ (21,0%), по сравнению с группой больных без воспаления (13,2%). Так же и индекс симптомов AUA-SI был более выражен у больных с воспалением, чем при его отсутствии (13,7% и 11,2% соответственно). Эти данные на первых порах демонстрируют связь между воспалением и ДГПЖ , показывая, что воспаление может быть ключевым фактором в прогрессировании ДГПЖ.
    
    В рекомендациях Европейской ассоциации урологов издания 2008 года методы диагностики ДГПЖ разделены на основные и дополнительные.
    
    К основным методам относятся:
    а) Анамнез заболевания с исключением случаев СНМП, не связанных с ДГПЖ,
    б) Степень выраженности симптомов IPSS,
    в) Физикальное обследование, включая ПРИ и базовые неврологические симптомы,
    г) Простатспецифический антиген (ПСА), кроме диагностики рака простаты, ПСА, как достоверный показатель объема простаты, может использоваться для оценки риска острой задержки мочи и необходимости хирургического лечения,
    д) Определение креатинина крови может указывать на расширение верхних мочевых путей и почечную недостаточность, пропущенную в прошлом, альтернативой определения креатинина является УЗИ почек,
    е) Анализ мочи для исключения СНМП другого происхождения (инфекция мочевых путей или рак мочевого пузыря),
    ж) Урофлоуметрия может помочь в диагностике ненормального мочеиспускания, требуется выполнение двух и более исследований при объеме мочи > 150 мл,
    з) Исследование остаточной мочи, которая указывает на нарушение функции мочевого пузыря.
    
    Выполняется 2 и более исследования, преимущественно с помощь УЗИ, Большой объем остаточной мочи ( >200мл) указывает на низкий эффект проводимого лечения.
    
    Дополнительные методы исследования не требуются для установления диагноза, но могут быть полезными в принятии окончательного решения. К ним относятся:
    а) Исследование пузырного давления, что помогает различить обструкцию пузырно-уретрального сегмента и слабость детрузора при принятии решения оперативного лечения в сложных ситуациях: -объем мочеиспускания <150 мл при нескольких исследованиях, - Qmax > 15 мл/сек, -СНМП у мужчин > 80 лет,-остаточная моча > 300мл, -подозрение на неврогенный мочевой пузырь, -после операций на органах малого таза, - после безуспешного инвазивного лечения.
    б) Эндоскопические методы: уретроцистоскопия перед минимально инвазивными операциями для оценки границ и размеров аденомы, а так же при гематурии, стриктурах уретры, раке мочевого пузыря или после операций на нижних мочевых путях,
    в) Методы визуализации могут выполняться - преимущественно УЗИ - всем, у кого не исследовался креатинин. Кроме диагностики расширения верхних мочевых путей УЗИ помогает выявить опухоль почки, оценить мочевой пузырь и количество остаточной мочи, а так же объем предстательной железы. Трансабдоминальное или трансректальное (предпочтительнее) УЗИ выполняется для определения размеров и границ при выборе метода оперативного лечения (ТУИП, ТУРП или открытой операции) пациентам, ранее леченным минимально инвазивными методами или ингибиторами 5а-редуктазы,
    г) Характеристика мочеиспускания: чтобы получить объективную информацию о частоте и объеме мочеиспускания, обычно бывает достаточным суточный дневник мочеиспускания.
    
    Не рекомендуется производить следующие методы исследования: экскреторную урографию, восходящую цистометрию, ретроградную уретрографию, компьютерную томографию, МРТ.
    
    Истчник: uroweb.ru